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(1.下列欄位由導師/相關教師填寫，承辦人員統整。2.心評若有疑問，請再追問)
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學校
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班級
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姓名
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填寫日期
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填寫人
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與個案之關係
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與個案接觸
起訖時間
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1.(1)請問何時發現此生之學習困難?(例:幼稚園大班) _______________
(2)由誰發現? _______________
(3)當時用了什麼方法幫助個案? _______________
(4)效果如何? _______________________
(5)是否曾就醫?醫院、科別為何?診斷結果為何? ________________
(6)目前有無用藥?藥名為何? _____________________
2.學生學習困難描述
□說話沒人聽得懂或沒重點□上課易分心或發呆□錯字連篇□閱讀時跳行跳字
□答非所問□注音符號無法拼讀□不會直式計算加減□會計算但不會算應用問題
□需多次重覆指令
□其他：
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初級預防(普通班教師)
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項目
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執行方式
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頻率
(例:每周次數)
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效果評估
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□教學調整
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□提供立即回饋□小組競賽□增強系統□提醒
□分組教學□調整學習內容或目標□多感官學習
□增加視/聽覺提示□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□學習策略訓練
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□畫重點□提醒圈出關鍵字□寫筆記
□提供記憶策略，請描述策略內容：
□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□作業調整
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□減量□提供同儕作業抄寫
□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□調整評量方式
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□分段實施測驗□考試時提醒專注
□口頭回答代替紙筆評量□增加試卷視覺提示
□延長考試時間□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□輔助教材教具
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□因應跳行跳字提供尺或遮板協助閱讀
□提供教學光碟□提供字卡□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□環境調整
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□座位調整□簡化教室布置
□將學習內容張貼布告欄增加視覺學習機會
□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□特教諮詢合作、親師合作
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□請特教老師提供策略或建議
□請家人增加課業輔導時間
□提供家長課業輔導策略□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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□其他
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□家教/補習班□安親班□請小老師協助□下課或課後<單次20分鐘以內>提供個別指導□其他：
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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導師觀察評估總結：
導師簽名：
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二級介入(輔導/教務介入)務必提供相關紀錄
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項目
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執行方式
(時間/輔導方式)
(例：第八節、寒暑假、放學後、一對一教學……)
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頻率(例:每周次數)
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效果評估
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主要輔導者
身分/姓名
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介入時間(例:108年5-6月)
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□補救教學/學習扶助，務必檢附篩選測驗、成長測驗評量資料
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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補救教學教師觀察評估總結
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□課輔(含志工教學、博幼課輔、永齡課輔、教會、其他團體)
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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課輔教師觀察評估總結
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□其他(非正課時間<單次20分鐘以上>老師額外提供個別教學<請描述教學時間、時段>)
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□有成效
□成效有限
□無成效，原因：
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其他介入觀察評估總結
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心評人員總結
(可複選)
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□轉介前介入不足，建議持續進行。
□轉介前介入效果良好，無須提送鑑定。
□轉介前介入效果有限，進一步特教鑑定。
其他說明:
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