轉介前資料蒐集表件-學智障類

學智障類表件

H2/學智障鑑定用
 
臺中市108學年度第  學期鑑定安置介入成效評估表-轉介前介入(學智)
       (1.下列欄位由導師/相關教師填寫,承辦人員統整。2.心評若有疑問,請再追問)
學校

班級

姓名

填寫日期

填寫人

與個案之關係

與個案接觸
起訖時間

1.(1)請問何時發現此生之學習困難?(:幼稚園大班) _______________
 (2)由誰發現? _______________ 
 (3)當時用了什麼方法幫助個案? _______________
 (4)效果如何? _______________________
 (5)是否曾就醫?醫院、科別為何?診斷結果為何? ________________
 (6)目前有無用藥?藥名為何? _____________________

2.學生學習困難描述
□說話沒人聽得懂或沒重點□上課易分心或發呆□錯字連篇□閱讀時跳行跳字
□答非所問□注音符號無法拼讀□不會直式計算加減□會計算但不會算應用問題
□需多次重覆指令  □其他:

初級預防(普通班教師)
項目
執行方式
頻率
(:每周次數)
效果評估
□教學調整
提供立即回饋小組競賽增強系統提醒
分組教學調整學習內容或目標多感官學習
增加視/聽覺提示其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□學習策略訓練
畫重點提醒圈出關鍵字寫筆記
提供記憶策略,請描述策略內容:
其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□作業調整
減量提供同儕作業抄寫
其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□調整評量方式
分段實施測驗考試時提醒專注
口頭回答代替紙筆評量增加試卷視覺提示
延長考試時間其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□輔助教材教具
因應跳行跳字提供尺或遮板協助閱讀
提供教學光碟提供字卡其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□環境調整
座位調整簡化教室布置
將學習內容張貼布告欄增加視覺學習機會
其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□特教諮詢合作、親師合作
請特教老師提供策略或建議
請家人增加課業輔導時間
提供家長課業輔導策略其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
□其他
家教/補習班安親班請小老師協助下課或課後<單次20分鐘以內>提供個別指導其他:

□有成效
□成效有限
□無成效,原因:
導師觀察評估總結:
        
                                        導師簽名:

二級介入(輔導/教務介入)務必提供相關紀錄
項目
執行方式
(時間/輔導方式)
(例:第八節、寒暑假、放學後、一對一教學……)
頻率(:每周次數)
效果評估
主要輔導者
身分/姓名
介入時間(:1085-6)
□補救教學/學習扶助務必檢附篩選測驗、成長測驗評量資料


□有成效
□成效有限
□無成效,原因:


補救教學教師觀察評估總結

□課輔(含志工教學、博幼課輔、永齡課輔、教會、其他團體)


□有成效
□成效有限
□無成效,原因:


課輔教師觀察評估總結

□其他(非正課時間<單次20分鐘以上>老師額外提供個別教學<請描述教學時間、時段>)


□有成效
□成效有限
□無成效,原因:


其他介入觀察評估總結

心評人員總結
(可複選)
□轉介前介入不足,建議持續進行。
□轉介前介入效果良好,無須提送鑑定。
□轉介前介入效果有限,進一步特教鑑定。
其他說明:

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